Vraag hier uw DELA Uitvaartzorgplan aan

Welkom op onze vernieuwde online polis aanvraag! Zelf online uw DELA Uitvaartzorgplan aanvragen is erg makkelijk. Het vraagt slechts 10 minuten van uw tijd.
U kunt op elk moment uw ingevulde gegevens bewaren en uw aanvraag later verder zetten.

Hou alvast bij de hand:

  • Uw rijksregisternummer
  • De gegevens van de andere verzekerden, bvb uw kind

Hebt u een vraag? Zoekt u meer informatie?
Vraag gerust advies aan een DELA adviseur of uw makelaar.

U kan ook steeds gebruik maken van de hulpbalk onderaan.

Lees ook aandachtig de informatie op deze pagina.

Onze voordelen

  • Bepaal zelf het bedrag en de duur van uw bijdrage
  • U bent verzekerd bij dé uitvaartspecialist van België
  • Unieke nabestaandenzorg voor uw familie
  • Kinderen tot 18 jaar zijn mee verzekerd
  • Uw verzekerd kapitaal groeit jaarlijks

Gegevens van de verzekeringsnemer

*
*
*
Dit is geen geldig e-mailadres. Gelieve opnieuw in te geven.
*
Dit is geen geldig telefoonnummer. Gelieve opnieuw in te geven.
*
*
*
Gelieve enkel getallen in te geven.
*
*
Dit is geen geldig rijksregisternummer. Gelieve opnieuw in te geven.
*

* Alle velden zijn verplicht in te vullen.

Te verzekeren personen

Volwassen verzekerde {{$index + 1}}

*
*
* Dit is geen geldig rijksregisternummer. Gelieve opnieuw in te geven.
* Dit is geen geldige geboortedatum. Gelieve opnieuw in te geven.
Volwassene toevoegen

Kind toevoegen

Kind {{$index + 1}}

*
*
* Dit is geen geldig rijksregisternummer. Gelieve opnieuw in te geven.
*
Kind(eren) jonger dan 18 jaar toevoegen

* Alle velden zijn verplicht in te vullen.

Uw premie

Eénmalige premie (koopsom) {{policyRequest.PremiumCalculation.PremiumCalculationForm.OnetimeTotalPaidAmountDigitsBeforeComma}},{{policyRequest.PremiumCalculation.PremiumCalculationForm.OnetimeTotalPaidAmountDigitsAfterComma}}
{{policyRequest.InsuredAdults[$index].FirstName}} {{policyRequest.InsuredAdults[$index].LastName}} {{calculationResult.OnetimeBirthday}} Het is niet mogelijk om de premieberekening uit te voeren.
 
Een maandelijkse premiebetaling is slechts mogelijk tot 70 jaar. Vanaf 70 jaar kan u enkel opteren voor een éénmalige premie, zoals hiernaast berekend.
Maandelijkse premie {{policyRequest.PremiumCalculation.PremiumCalculationForm.MonthlyTotalPaidAmountDigitsBeforeComma}},{{policyRequest.PremiumCalculation.PremiumCalculationForm.MonthlyTotalPaidAmountDigitsAfterComma}}
{{policyRequest.InsuredAdults[$index].FirstName}} {{policyRequest.InsuredAdults[$index].LastName}} {{calculationResult.MonthlyBirthday}} Het is niet mogelijk om de premieberekening uit te voeren.

Hoe betaalt u deze maandelijkse premie?
BE
Dit is geen geldig IBAN-nummer. Gelieve opnieuw in te geven.

* Alle velden zijn verplicht in te vullen.

Eerste begunstigde

Tweede begunstigde

Het percentage voor de begunstigde is niet correct.
*
*
*
* Dit is geen geldige geboortedatum. Gelieve opnieuw in te geven.
*
{{getBeneficiaryInfoLabel($index)}}
 

* Alle velden zijn verplicht in te vullen.

Gezondheidsverklaring

{{adult.FirstName}} {{adult.LastName}}
Wat is uw gewicht (kg)? *
Wat is uw lengte (cm)? *
Rookt u? *
Heeft u gerookt? *
Vanaf welke leeftijd? *
Tot wanneer? *
Wat rookt(e) u? *
Hoeveel rookt(e) u per dag? *
Vermeld het gemiddeld alcoholverbruik per dag (aantal glazen). *

Lijdt u of heeft u geleden aan klachten, aandoeningen, zieketen en/of gebreken in verband met onderstaande categorieën en/of hebt u een chirurgische ingreep (ook esthetische) ondergaan i.v.m. onderstaande categorieën?

Let op! U moet één of meerdere categorieën (A - J) aankruisen als u voor één of meerdere aandoeningen of klachten:

  • een huisarts of specialist heeft geraadpleegd en/of;
  • opgenomen bent geweest in het ziekenhuis of andere verpleeginstelling en/of;
  • geopereerd bent en/of;
  • nog medicatie gebruikt en/of;
  • nog onder controle staat.

Indien u één of meerdere categorieën (A-J) heeft aangekruist, dient u vervolgens enkel de overeenstemmende gezondheidsvragenlijst(en) in te vullen. Deze vragenlijst bezorgen we u tesamen met uw polisaanvraag.

{{adult.FirstName}} {{adult.LastName}}

* Alle velden zijn verplicht in te vullen.

Overzicht

{{policyRequest.InsuranceTaker.FirstName}} {{policyRequest.InsuranceTaker.LastName}}
Geboortedatum
{{policyRequest.InsuranceTaker.BirthDate|date:'dd/MM/yyyy'}}
Adres
{{policyRequest.InsuranceTaker.Address.Street}} {{policyRequest.InsuranceTaker.Address.HouseNr}}, {{policyRequest.InsuranceTaker.Address.Bus}}
{{policyRequest.InsuranceTaker.Address.ZipCode}} {{policyRequest.InsuranceTaker.Address.City}}
Burgerlijke staat
{{humanizedCivilstate(policyRequest.InsuranceTaker.CivilState)}}
Telefoon
{{policyRequest.InsuranceTaker.Phone}}
Rijksregisternummer
{{policyRequest.InsuranceTaker.NationalNr}}
E-mail
{{policyRequest.InsuranceTaker.Email}}

{{adult.FirstName}} {{adult.LastName}}
Rijksregisternummer
{{adult.NationalNr}}
Geboortedatum
{{adult.BirthDate|date:'dd/MM/yyyy'}}

{{child.FirstName}} {{child.LastName}}
Rijksregisternummer
{{child.NationalNr}}
Geboortedatum
{{child.BirthDate|date:'dd/MM/yyyy'}}

{{humanizedSalutation(beneficiary.Salutation)}} {{beneficiary.FirstName}} {{beneficiary.LastName}}
Geboortedatum
{{beneficiary.BirthDate|date:'dd/MM/yyyy'}}

{{adult.FirstName}} {{adult.LastName}}
Wat is uw gewicht (kg)?
{{adult.MedicalQuestions['Q2_Weight']}}
Wat is uw lengte (cm)?
{{adult.MedicalQuestions['Q2_Size']}}
Rookt u?
Nee Ja
Heeft u gerookt?
Nee Ja
Vanaf welke leeftijd?
{{adult.MedicalQuestions['Q2_SmokingSinceAge']}}
Tot wanneer?
{{adult.MedicalQuestions['Q2_SmokingUntilAge']}}
Wat rookt(e) u?
{{adult.MedicalQuestions['Q2_SmokingWhat']}}
Hoeveel rookt(e) u per dag?
{{adult.MedicalQuestions['Q2_SmokingHowMany']}}
Vermeld het gemiddeld alcoholverbruik per dag (aantal glazen).
{{adult.MedicalQuestions['Q2_AlcoholGlassPerDay']}}

Lijdt u of heeft u geleden aan klachten, aandoeningen, zieketen en/of gebreken in verband met onderstaande categorieën en/of hebt u een chirurgische ingreep (ook esthetische) ondergaan i.v.m. onderstaande categorieën?

{{adult.FirstName}} {{adult.LastName}}
A. aandoeningen van de hersenen, het zenuwstelsel en de spieren?
B. hartfalen, hartklachten, hartziekten of vaataandoeningen?
C. aandoeningen of klachten van longen of luchtwegen?
D. aandoeningen aan het afweersysteem en van het bloed?
E. Aandoeningen van slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas, alvleesklier (pancreas), blaas en / of nieren, uitgezonderd kwaadaardige aandoeningen?
F. kwaadaardige gezwellen of een kwaadaardige bloedziekte?
G. aandoeningen of klachten van psychische aard, depressie of verslaving?
H. suikerziekte en / of andere aandoeningen van de inwendige klieren zoals schildklier en / of bijnier?
I. orgaantransplantaties?
J. blijvende letsels vastgesteld bij een ongeval of een lichamelijke handicap - invaliditeit?

U wil uw polis laten beheren door uw vertrouwde bemiddelaar? Kies uw vertrouwde bemiddelaar hieronder. U kan zoeken op naam, postcode of gemeente.

Door het DELA Uitvaartzorgplan te onderschrijven, erkent de verzekeringnemer dat er hierdoor geen sprake is van een meervoudige dekking (ten einde te vermijden dat men meermaals gedekt zou zijn voor hetzelfde risico), een onderverzekering (gedekt voor een te lage waarde) of een oververzekering (gedekt voor een te hoge waarde).

*
Zo ja, reden *
*
Zo ja, voor volgend overlijdenskapitaal(euro) *


* Alle velden zijn verplicht in te vullen.

Er lijkt iets fout te lopen. Onze excuses voor het ongemak.

{{error}}

Uw aanvraag is verstuurd.

Binnen twee weken ontvangt u uw polisdocumenten per post.
Problemen met dit formulier?