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Prime unique (prix d'achat) € {{policyRequest.PremiumCalculation.PremiumCalculationForm.OnetimeTotalPaidAmountDigitsBeforeComma}},{{policyRequest.PremiumCalculation.PremiumCalculationForm.OnetimeTotalPaidAmountDigitsAfterComma}}
{{policyRequest.InsuredAdults[$index].FirstName}} {{policyRequest.InsuredAdults[$index].LastName}} {{calculationResult.OnetimeBirthday}} Ce n'est pas possible d'exécuter le calcul de prime.
 
Une prime mensuelle n'est que possible jusqu'à 70 ans. A partir de 70 ans vous pouvez opter pour une prime unique, comme calculez ici à côté.
Prime mensuelle € {{policyRequest.PremiumCalculation.PremiumCalculationForm.MonthlyTotalPaidAmountDigitsBeforeComma}},{{policyRequest.PremiumCalculation.PremiumCalculationForm.MonthlyTotalPaidAmountDigitsAfterComma}}
{{policyRequest.InsuredAdults[$index].FirstName}} {{policyRequest.InsuredAdults[$index].LastName}} {{calculationResult.MonthlyBirthday}} Ce n'est pas possible d'exécuter le calcul de prime.

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Assuré adulte

Deuxième assuré adulte

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Le(s) bénéficiaire(s) d'assuré adulte 1 Le(s) bénéficiaire(s) d'assuré adulte 2
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Déclaration de santé

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Quel est votre poids (kg) ? *
Quelle est votre taille (cm) ? *
Fumez-vous ? (cigarette électronique comprise) *
Avez-vous fumé ? *
A partir de quel âge ? *
Jusqu'à quand ? *
Que fumez-vous / Qu’avez-vous fumé ? *
Quelle quantité fum(i)ez-vous par jour ? *
Indiquez votre consommation d'alcool moyenne par jour (nombre de verres). *

Souffrez-vous ou avez souffert d’affections, maladies et/ou déficiences concernant les catégories mentionnées ci-dessous et/ou avez-vous subi une intervention chirurgicale (y compris esthétique) concernant les catégories mentionnées ci-dessous ?

Attention ! Vous devez cocher une ou plusieurs catégories (A - J) si vous souffrez d’un(e) ou de plusieurs affections ou troubles :

  • si avez consulté un médecin généraliste ou un spécialiste et/ou ;
  • si vous avez séjourné à l’hôpital, dans une institution ou tout autre établissement de soins et/ou ;
  • si vous avez été opéré(e) et/ou ;
  • si vous prenez encore des médicaments et/ou ;
  • si vous êtes encore sous contrôle médical.

Si vous avez coché une ou plusieurs catégories (A-J), vous devrez compléter ensuite uniquement le questionnaire médical correspondant, que nous vous envoyerons par courrier électronique.

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Résumé

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Date de naissance
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Adresse
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{{policyRequest.InsuranceTaker.Address.ZipCode}} {{policyRequest.InsuranceTaker.Address.City}}
Etat civil
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Téléphone
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E-mail
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Date de naissance
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Numéro de registre national
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Date de naissance
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{{humanizedSalutation(beneficiary.Salutation)}} {{beneficiary.FirstName}} {{beneficiary.LastName}}
Date de naissance
{{beneficiary.BirthDate|date:'dd/MM/yyyy'}}

{{adult.FirstName}} {{adult.LastName}}
Quel est votre poids (kg) ?
{{adult.MedicalQuestions['Q2_Weight']}}
Quelle est votre taille (cm) ?
{{adult.MedicalQuestions['Q2_Size']}}
Fumez-vous ? (cigarette électronique comprise)
Non Oui
Avez-vous fumé ?
Non Oui
A partir de quel âge ?
{{adult.MedicalQuestions['Q2_SmokingSinceAge']}}
Jusqu'à quand ?
{{adult.MedicalQuestions['Q2_SmokingUntilAge']}}
Que fumez-vous / Qu’avez-vous fumé ?
{{adult.MedicalQuestions['Q2_SmokingWhat']}}
Quelle quantité fum(i)ez-vous par jour ?
{{adult.MedicalQuestions['Q2_SmokingHowMany']}}
Indiquez votre consommation d'alcool moyenne par jour (nombre de verres).
{{adult.MedicalQuestions['Q2_AlcoholGlassPerDay']}}

Souffrez-vous ou avez souffert d’affections, maladies et/ou déficiences concernant les catégories mentionnées ci-dessous et/ou avez-vous subi une intervention chirurgicale (y compris esthétique) concernant les catégories mentionnées ci-dessous ?

{{adult.FirstName}} {{adult.LastName}}
A. affections du cerveau, du système nerveux et des muscles ?
B. défaillance cardiaque, troubles cardiaques, maladies cardiaques ou troubles vasculaires ?
C. affections ou troubles pulmonaires ou des voies respiratoires ?
D. affections du système immunitaire et du sang ?
E. affections de l’œsophage, de l’estomac, des intestins, du foie, de la vésicule biliaire, du pancréas, de la vessie et / ou des reins, excepté les affections malignes ?
F. tumeurs malignes ou maladie du sang maligne ?
G. affections ou troubles de nature psychique, dépression ou dépendance ?
H. diabète et / ou autres affections des glandes internes comme la glande thyroïde et / ou la glande surrénale ?
I. transplantations d’organe ?
J. des blessures permanentes constatées suite à un accident ou un handicap physique - invalidité ?

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En souscrivant le Plan de prévoyance obsèques de DELA, le preneur d’assurance reconnaît qu’il n’est pas question d’une couverture multiple (afin d’éviter d’être couvert plusieurs fois pour le même risque), d’une sous-assurance (couvert pour une valeur trop faible) ou d’une sur-assurance (couvert pour une valeur trop élevée).

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Si oui, pourquoi? *
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