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Données du preneur d'assurance

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* Il est obligatoire de remplir tous les champs.

Personnes à assurer

Assuré adulte {{$index + 1}}

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Ajouter un adulte

Ajouter des enfants

Enfant {{$index + 1}}

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Vous ne pouvez pas ajouter d'enfants de plus de 18 ans. Comme cette personne est majeure, elle doit souscrire une police d’assurance obsèques et tant qu'adulte.
Ajouter enfant(s) de moins de 18 ans

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Votre prime

Une prime mensuelle n'est que possible jusqu'à 70 ans. A partir de 70 ans vous pouvez opter pour une prime unique, comme calculez ici à côté.

Prime mensuelle

Le paiement mensuel est 2% plus cher que le paiement annuel.

Seulement par prélèvement automatique.

Prime mensuelle € {{policyRequest.PremiumCalculation.PremiumCalculationForm.MonthlyTotalPaidAmountDigitsBeforeComma}},{{policyRequest.PremiumCalculation.PremiumCalculationForm.MonthlyTotalPaidAmountDigitsAfterComma}}
{{policyRequest.InsuredAdults[$index].FirstName}} {{policyRequest.InsuredAdults[$index].LastName}} {{calculationResult.MonthlyBirthday}}
Une prime annuelle n'est que possible jusqu'à 70 ans. A partir de 70 ans vous pouvez opter pour une prime unique, comme calculez ici à côté.

Prime annuelle

Le paiement annuel est moins cher que le paiement mensuel.

Par prélèvement automatique ou par virement.

Prime annuelle € {{policyRequest.PremiumCalculation.PremiumCalculationForm.YearlyTotalPaidAmountDigitsBeforeComma}},{{policyRequest.PremiumCalculation.PremiumCalculationForm.YearlyTotalPaidAmountDigitsAfterComma}}
{{policyRequest.InsuredAdults[$index].FirstName}} {{policyRequest.InsuredAdults[$index].LastName}} {{calculationResult.YearlyBirthday}}

Prime unique (prix d'achat)

Option la moins chère : tout payer en une fois.

Seulement par virement bancaire.

Prime unique € {{policyRequest.PremiumCalculation.PremiumCalculationForm.OnetimeTotalPaidAmountDigitsBeforeComma}},{{policyRequest.PremiumCalculation.PremiumCalculationForm.OnetimeTotalPaidAmountDigitsAfterComma}}
{{policyRequest.InsuredAdults[$index].FirstName}} {{policyRequest.InsuredAdults[$index].LastName}} {{calculationResult.OnetimeBirthday}} Ce n'est pas possible d'exécuter le calcul de prime.
 
La prime totale comprend : {{getPremiumCalculationAcqusitionCostLabel()}} {{getPremiumCalculationAdministrationCostLabel()}} {{getPremiumCalculationTaxCostLabel()}}
{{getPremiumCalculationMonthlyPremiumLabel(0)}} {{getPremiumCalculationMonthlyPremiumLabel(1)}}

Vous devez payer une taxe de 2% sur chaque prime, qui a déjà été additionnée à votre contribution.

Un petit mot d'explication à propos de la comparaison d'assurances.

Assuré adulte

Deuxième assuré adulte

Le pourcentage du bénéficiaire n'est pas correct.

Vous pouvez choisir de faire payer la facture du centre funéraire directement par DELA. Tout solde restant sera versé au (x) bénéficiaire (s) spécifié (s) par vous. Ne voulez-vous pas un paiement direct au centre funéraire ? Alors nous versons le capital assuré aux bénéficiaires de la police d’assurance obsèques.


Souhaitez-vous que DELA règle la facture directement auprès du directeur de pompes funèbres ?

Si vous ne faites pas de choix, cela est enregistré comme «non» et nous payons le montant assuré au (x) bénéficiaire (s) dans la police.

Avez-vous désigné plus d'un bénéficiaire ? Alors, le solde est divisé entre tous les bénéficiaires, selon les pourcentages que vous spécifiez.

{{getBeneficiaryHeading($index+1)}}

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* La date de naissance est non valable. Veuillez remplir à nouveau.
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Le(s) bénéficiaire(s) d'assuré adulte 1 Le(s) bénéficiaire(s) d'assuré adulte 2
{{getBeneficiaryInfoLabel($index)}}
 

* Il est obligatoire de remplir tous les champs.

Déclaration de santé

{{adult.FirstName}} {{adult.LastName}}
Quel est votre poids (kg) ? *
Quelle est votre taille (cm) ? *
Fumez-vous ? (cigarette électronique comprise) *
Avez-vous fumé ? *
A partir de quel âge ? *
Jusqu'à quand ? *
Que fumez-vous / Qu’avez-vous fumé ? *
Quelle quantité fum(i)ez-vous par jour ? *
Indiquez votre consommation d'alcool moyenne par jour (nombre de verres). *

Souffrez-vous ou avez souffert d’affections, maladies et/ou déficiences concernant les catégories mentionnées ci-dessous et/ou avez-vous subi une intervention chirurgicale (y compris esthétique) concernant les catégories mentionnées ci-dessous ?

Attention ! Vous devez cocher une ou plusieurs catégories (A - J) si vous souffrez d’un(e) ou de plusieurs affections ou troubles :

  • si vous avez consulté un médecin généraliste ou un spécialiste et/ou ;
  • si vous avez séjourné à l’hôpital, dans une institution ou tout autre établissement de soins et/ou ;
  • si vous avez été opéré(e) et/ou ;
  • si vous prenez encore des médicaments et/ou ;
  • si vous êtes encore sous contrôle médical.

Si vous avez coché une ou plusieurs catégories (A-J), vous devrez compléter ensuite uniquement le questionnaire médical correspondant, que nous vous enverrons par courrier.

{{adult.FirstName}} {{adult.LastName}}

* Il est obligatoire de remplir tous les champs.

Résumé

{{policyRequest.InsuranceTaker.FirstName}} {{policyRequest.InsuranceTaker.LastName}}
Date de naissance
{{policyRequest.InsuranceTaker.BirthDate|date:'dd/MM/yyyy'}}
Téléphone
{{policyRequest.InsuranceTaker.Phone}}
E-mail
{{policyRequest.InsuranceTaker.Email}}
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Veuillez n'utiliser que des chiffres.
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Comment payez-vous cette prime mensuelle ?
BE
Le numéro IBAN est non valable. Veuillez remplir à nouveau.

Comment payez-vous cette prime mensuelle ?
BE
Le numéro IBAN est non valable. Veuillez remplir à nouveau.

{{adult.FirstName}} {{adult.LastName}}
Date de naissance
{{adult.BirthDate|date:'dd/MM/yyyy'}}

{{child.FirstName}} {{child.LastName}}
Numéro de registre national
{{child.NationalNr}}
Date de naissance
{{child.BirthDate|date:'dd/MM/yyyy'}}

{{beneficiarySectionTitle($index)}}

{{humanizedSalutation(beneficiary.Salutation)}} {{beneficiary.FirstName}} {{beneficiary.LastName}}
Date de naissance
{{beneficiary.BirthDate|date:'dd/MM/yyyy'}}

{{adult.FirstName}} {{adult.LastName}}
Quel est votre poids (kg) ?
{{adult.MedicalQuestions['Q2_Weight']}}
Quelle est votre taille (cm) ?
{{adult.MedicalQuestions['Q2_Size']}}
Fumez-vous ? (cigarette électronique comprise)
Non Oui
Avez-vous fumé ?
Non Oui
A partir de quel âge ?
{{adult.MedicalQuestions['Q2_SmokingSinceAge']}}
Jusqu'à quand ?
{{adult.MedicalQuestions['Q2_SmokingUntilAge']}}
Que fumez-vous / Qu’avez-vous fumé ?
{{adult.MedicalQuestions['Q2_SmokingWhat']}}
Quelle quantité fum(i)ez-vous par jour ?
{{adult.MedicalQuestions['Q2_SmokingHowMany']}}
Indiquez votre consommation d'alcool moyenne par jour (nombre de verres).
{{adult.MedicalQuestions['Q2_AlcoholGlassPerDay']}}

Souffrez-vous ou avez souffert d’affections, maladies et/ou déficiences concernant les catégories mentionnées ci-dessous et/ou avez-vous subi une intervention chirurgicale (y compris esthétique) concernant les catégories mentionnées ci-dessous ?

{{adult.FirstName}} {{adult.LastName}}
A. affections du cerveau, du système nerveux et des muscles ?
B. défaillance cardiaque, troubles cardiaques, maladies cardiaques ou troubles vasculaires ?
C. affections ou troubles pulmonaires ou des voies respiratoires ?
D. affections du système immunitaire et du sang ?
E. affections de l’œsophage, de l’estomac, des intestins, du foie, de la vésicule biliaire, du pancréas, de la vessie et / ou des reins, excepté les affections malignes ?
F. tumeurs malignes ou maladie du sang maligne ?
G. affections ou troubles de nature psychique, dépression ou dépendance ?
H. diabète et / ou autres affections des glandes internes comme la glande thyroïde et / ou la glande surrénale ?
I. transplantations d’organe ?
J. des blessures permanentes constatées suite à un accident ou un handicap physique - invalidité ?

Vous préférez que votre intermédiaire habituel gère votre police ? Sélectionnez votre intermédiaire habituel ci-dessous. Vous pouvez chercher sur la base du nom, du code postal ou de la commune.

En souscrivant le Plan de prévoyance obsèques de DELA, le preneur d’assurance reconnaît qu’il n’est pas question d’une couverture multiple (afin d’éviter d’être couvert plusieurs fois pour le même risque), d’une sous-assurance (couvert pour une valeur trop faible) ou d’une sur-assurance (couvert pour une valeur trop élevée).

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Si oui, pourquoi ? *
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Si oui, pour le capital décès suivant (euros) ? *

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Finalisez votre demande de police en cliquant ci-dessous. Dans 2 semaines, vous recevrez la version papier par la poste.

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Si nous pouvons vous aider à remplir le formulaire de police en ligne, n'hésitez pas à poser votre question. Nous répondons dès que possible.

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Demander votre Plan de Prévoyance obsèques DELA en ligne est très facile. Cela ne demande que 10 minutes de votre temps. Vous pouvez à tout moment sauvegarder vos données remplies et continuer votre demande plus tard. 

Avez-vous une question ? Êtes-vous à la recherche d’informations supplémentaires ?
N’hésitez pas à demander conseil au conseiller DELA ou à votre intermédiaire.

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